病历书写基本范文如何写病历书写模板范文(5篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注重什么呢？有哪些格式需要注重呢？下面是小编为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

推荐病历书写基本范文如何写一

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、 门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清晰、整齐，不得涂改。

二、初诊病历记录要求。

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录详细时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出详细内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证实书等其它医疗证实书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注重事项。

(6)、如病情需要哀求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余要求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

推荐病历书写基本范文如何写二

2013年上半年病历质量检查存在问题

持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历治理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:

病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，详细情况如下：

术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

推荐病历书写基本范文如何写三

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特别情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历治理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违背规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严厉处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

推荐病历书写基本范文如何写四

为了进一步加强我院病历治理工作，根据卫生部《医疗机构病历治理规定》的有关条款，对患者获得有关病历资料的范围、复印资料的程序作出如下规定：

一、下列人员和机构如有需要可申请复印或复制病历资料：

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、患者出院三天后可以到病案室申请复印病历。患者住院期间，一般不予复印病历。如有特别情况，如法医鉴定(患者或其代理人须持法医鉴定介绍信)等须经科主任及主管医师同意、外地患者出院当天需复印病历者经主管医师同意并完成病历后，由病区工作人员(或指定专人)携带病历同申请人一起到病案室办理手续、复印病历。

四、病历资料复印应到病案室在申请人在场的情况下进行复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

五、申请复印病历，申请人除提供出院证外还需按照下列要求提供有关证实资料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证实。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证实、申请人与患者代理关系的法定证实材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证实及其近亲属的有效身份证实;申请人是死亡患者近亲属代理人的还需提供申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证实材料。

4、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证实，患者本人或者其代理人同意的法定证实材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证实，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证实材料。法律另有规定的除外。

5、公安司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应按取证程序报医务科批准。

六、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录、出院证实。病程记录及其他文书不得复印。

七、本规定自下发之日起执行。

推荐病历书写基本范文如何写五

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量治理，组织检查评选及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评选及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的治理工作。其工作职责:

（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否准确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚

（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量治理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。